25 La prueba de 4 pasos de Parks LA PRUEBA DE 4 PASOS DE PARKS Dr. Daniel Serrano R1, Dra Michelle Vinet M.2 Por décadas se ha aceptado a la prueba de 3 pasos de Parks como suficiente para identificar a un músculo ciclovertical deficitario en el contexto de un estrabismo vertical adquirido. La prueba de 3 pasos consiste en 3 preguntas consecutivas que, respondidas adecuadamente, llevan a descartar 7 de los 8 músculos de acción vertical. La primera de las 3 preguntas consiste en determinar qué desviación vertical se encuentra en posición primaria de mirada, o ppm, es decir, cuál ojo está en hipertropia y cuál en hipotropia, de esta forma seleccionamos como posiblemente deficitarios a los depresores del ojo en hipertropia y a los elevadores del ojo en hipotropia. Al final de la primera pregunta siempre obtenemos un recto y un oblicuo en cada ojo, así como un superior y un inferior. La segunda pregunta es ¿en qué lateroversión aumenta la altura?, esto asume que la desviación es incomitante en lo horizontal, de otro modo no se podría realizar la prueba de 3 pasos. La razón de esta pregunta es que la acción vertical de rectos y oblicuos se ejerce de forma diferente en aducción y abducción, en aducción los oblicuos son los principales motores verticales del ojo, teniendomuy poco efecto vertical en abducción, mientras que los rectos son los principales motores verticales en ppm y en abducción. Gracias a que cada lateroversión consiste en la aducción de un ojo y la abducción del otro, en cada pareja demúsculos que obtuvimos de la primera pregunta elegiremos al recto del ojo en abducción y al oblicuo del ojo en aducción en la mirada lateral donde la desviación vertical aumentó. Luego de la segunda pregunta siempre nos quedaremos con un recto en un ojo y un oblicuo en el otro. La tercera pregunta no es otra que la maniobra de Bielschowsky, donde se evalúa el aumento de la desviación vertical en ppm de más de 5 dioptrías al inclinar la cabeza en 45 grados. Para entender mejor lamaniobra de Bielschowsky antes debemos comprender bien ciertos conceptos de la motilidad 1.- Profesor Asistente Facultad de Medicina Occidente Depto. Oftalmología. 2.- Residente 2do año Oftalmología Hospital San Juan de Dios. RESUMEN La prueba de tres pasos de Parks se ha aceptado como una prueba suficiente para identificar a un músculo ciclovertical deficitario en el contexto de un estrabismo vertical adquirido. La prueba consiste en 3 preguntas consecutivas que nos llevarán a descartar 7 de los 8 músculos con acción vertical. Burton Kushner advirtió que no toda PTPP positiva para déficit de un músculo ciclovertical debe tomarse como patognomónica ya que existen múltiples situaciones en las que se puede observar una falsa PTPP positiva: contracturas de rectos verticales, en especial por Enfermedad Tiroidea Ocular, desviación vertical disociada (DVD) , Miastenia Gravis o heterotopia de poleas, entre otras, siendo la contractura de un recto vertical la que más fácilmente puede simular una prueba de tres pasos positiva, en particular la restricción de recto inferior que simula una paresia de oblicuo superior contralateral. Por tal motivo, cuando un paciente se presenta con diplopia vertical de inicio reciente, aun cuando cumpla correctamente con la PTPP para paresia de oblicuo superior, debemos buscar de forma dirigida el eritema conjuntival en las inserciones de losmúsculos extraoculares, en especial del recto inferior contralateral. Si además vemos algún déficit de elevación del ojo en hipotropia debemos realizar el que se ha llamado 4to paso de Parks: el Test de Ducción Forzada (TDF) buscando una restricción inferior, lo que nos llevará al diagnóstico correcto y descartar el falso positivo antes mencionado. Palabras claves: Parálisis oblicuo superior, Bielchowsky, Orbitopatía distiroidea.
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